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每月專欄


發布日期 2019-10-02
標題 買3+1實支醫療險 , 這樣買才對!
內容
實支醫療險有重大變革!自今(2019)年11月8日起,每位保戶最多限買8張實支醫療險,包括3張實支住院醫療險+1張自負額實支住院醫療險,以及3張實支傷害醫療險+1張自負額實支傷害醫療險。不過,如果你是在11月8日前就已經投保3張以上實支醫療險,那麼隔年仍可以續保。
 
至於民眾額外投保的團體保險、學生保險、旅平險等內含的實支醫療險,都不必算在這8張限額內,也就是說民眾如果真的一口氣買滿8張,再加上其他實支醫療險,一個人就會有10幾張實支醫療險(見表1)。但真的有必要買這麼多嗎?難道把這8張實支醫療險統統買好、買滿才叫買夠?答案是未必。
 
購買實支醫療險前
你該懂的7個正確觀念
 
以下就拿林太太和周太太所買的實支住院醫療險做比較,你就可以發現,如果沒有搞懂下列7個基本觀念,買再多,保障也不一定足夠。
 
正確觀念①  理賠額度比張數更重要
從表2可以看到,林太太雖然只買了1張實支醫療險,但住院雜費最高可理賠50萬元、住院∕門診手術(含雜費)最高可理賠30萬元,保障明顯比買3張實支醫療險的周太太還要高。
 
「如果只買1張就能一次買齊所需的保障,那麼買1張就好,重點不是張數,而是保障額度與保障範圍。」全球人壽商品部暨國際保險業務分公司副總鄭中安一語道破,買保險的最大關鍵就是「買對、買夠、買到好保單」,不是買越多越好。
 
正確觀念②  買保險 不是為了賺錢 
也許有人會說,買1張只能申請1筆理賠,買3張可以申請3筆理賠,總金額比較多,不過,這論點也不一定對。
 
以住院5天,雜費總共花3萬元的情況來看,周太太所買的3張實支醫療險雜費總理賠金額為8.5萬元(3萬元+2.5萬元+3萬元),林太太所買的1張實支醫療險雜費只理賠3萬元。周太太確實能獲得較高的理賠金,甚至還倒賺5.5萬元(理賠8.5萬元,實際花費僅3萬元)。
 
但如果是罹患癌症等較嚴重的疾病,需要使用標靶藥物,或想使用能讓傷口小、復原快、降低感染的達文西手術等新式療法,在住院雜費與手術費加起來超過30萬元的情況下,這時只買1張實支醫療險的林太太因為理賠額度較高,就可以毫不考慮的選擇品質較好的自費藥材。而保障額度較低的周太太可能會因理賠金額不足,而考慮是否要選擇這樣昂貴的治療方式。
 
正確觀念③  買3張實支險要付6筆保費
由於實支醫療險是附約不能單獨投保,必須先買1張最低保額的終身壽險(或其他險種)當主約才能購買,所以周太太買3家的實支醫療險附約,意味著她要先買3張主約,等於要繳6筆保費,負擔相對較高。
 
正確觀念④  不是花多少賠多少 而是限額理賠
很多保戶都誤以為實支實付醫療險是花多少,保險公司就會賠多少,實際上,理賠金額是依保單條款中「各項」保障範圍限額理賠。例如周太太住院5天,住院期間選了一間8千元的單人病房,雜費花了20萬元。
 
而她所買的3張實支醫療險病房費一天最高只賠1,300元,所以住院5天病房費總理賠金額為6,500元,而不是賠4萬元;3張實支醫療險的雜費最高理賠額度為22.5萬元,但周太太雜費只花了20萬元,也僅會理賠20萬元。
 
至於手術費用則是依「手術最高理賠限額」,乘上該項手術的倍數比例表,而不是直接理賠。另外,保戶若以非健保身分就醫,或是到非健保特約醫療院所進行治療,事後申請實支住院醫療險理賠時,保險公司可打折理賠(約60%~75%)或拒絕理賠。
 
正確觀念⑤  非必要醫療不理賠
實支醫療險不只有理賠額度限制,還有「除外責任」,也就是不理賠項目,包括非必要醫療的整形、美容手術、健康檢查、療養或靜養、人工受孕、牙科手術、牙齒矯正,以及個人用品、產婦束帶、義肢義齒等。
 
就像64歲的吳先生到醫院自費1.6萬元施打PRP(高濃度血小板血漿),事後申請實支醫療險理賠,結果保險公司以「沒有住院」且「非必要性」醫療行為而拒絕理賠。
 
正確觀念⑥   條款不同 理賠金額差很大
從林太太與周太太買的實支住院醫療險,可以發現保單條款寫法不同,也會影響理賠結果。例如周太太買的第1張實支醫療險,雜費(包含手術費用)限額5萬元,也就是說,如果周太太住院動手術,手術費會與其他住院雜費合併計算,最高理賠金額5萬元。
 
但林太太買的實支住院醫療險,卻是把住院雜費、住院手術費的理賠限額分開計算,若住院期間使用價格較高的自費醫材、手術雜費時,可獲得的理賠金額相對較高。
 
另外,有的實支醫療險有理賠門診手術或門診手術雜費,而且理賠金額從1萬元到20多萬元不等,落差相當大(見表3);有的實支醫療險雜費條款屬於列舉式,也就是條款上列舉的醫療項目才理賠,沒有列在上面的項目就不賠;有的實支醫療險雜費條款屬於概括式寫法,會特別註明「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,此寫法對保戶相對有利。
 
在手術費用認定上,有些實支醫療險會在保單條款上明確載明手術定義:「手術項目必須符合健保支付標準第2部第2章第7節所列舉手術」,如果保戶所施行的手術不在2-2-7手術項目中就不予理賠。
 
而有的實支醫療險沒有特別註明手術定義,而是依健保點數計算理賠金額,或依照手術項目及比例表與保戶協議理賠。所以要特別留意保單條款內容,以免因誤解造成理賠糾紛。
 
正確觀念⑦  買醫療險還是要存醫療費
買了實支醫療險,最好還要額外多存一筆緊急備用金。因為醫療費都是由保戶先支付,再拿收據向保險公司申請理賠。例如林太太若於住院期間使用達文西手術,出院時就必須先繳清20萬元醫療費,若她沒事先存一筆緊急備用金,可能就要向親友借貸。
 
住院期間的所有醫療費用是一定要付的,而且一塊都不能少,但實支醫療險會不會理賠,以及賠多少,是由保險公司根據保單條款,以及保戶所提供的收據費用明細表逐一審核,當保險公司有疑慮時,可以在保戶同意下調閱病歷。如此一來,將會影響保戶拿到理賠金的時間,從申請到入帳最長可能需要15天。
 
畢竟保單條款是固定的,但到底會生什麼病、要花多少醫療費卻是不可知的,而且治療方式未必符合保單條款理賠項目,因此建議,不論是買1張還是3張實支醫療險,最好還是要額外存一筆緊急備用金,才能應付突發的狀況,也能在保單不理賠的情況下,有能力支付醫療費而不會造成家人或親友的經濟負擔。
 
全文未完,完整內容請見《Money錢》2019年10月號第145期
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